#cukrzyca #insulinooporność #cukrzycatypu1 #cukrzycatypu2 #cukrzycaoznanejetiologii #cukrzycaciążowa
Słowem wstępu… czym jest cukrzyca?
Cukrzyca należy do grupy najczęściej występujących chorób przewlekłych w populacji wieku rozwojowego. Według przyjętej pod koniec XX wieku definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych o odmiennej etiologii, charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią, spowodowaną upośledzonym wydzielaniem insuliny przez komórki β wysp trzustkowych i/lub nieprawidłowym działaniem insuliny. Przewlekły stan hiperglikemii wywiera wielopłaszczyznowy negatywny wpływ na cały organizm, prowadząc do uszkodzenia i następnie zaburzenia czynności licznych narządów, co skutkuje ich niewydolnością. Do charakterystycznych następstw długotrwałej hiperglikemii zaliczane są powikłania naczyniowe (angiopatie), nerkowe (nefropatie), oczne (retinopatie) oraz nerwowe (neuropatie). Dzielą się one na powikłania makronaczyniowe (naczyń krwionośnych, serca) oraz mikronaczyniowe (nefropatia cukrzycowa, retinopatia cukrzycowa). Cukrzyca traktowana jest nie tylko jako schorzenie skracające życie, ale przede wszystkim jako zaburzenie znacznie pogarszające jego jakość.
Cukrzyca cukrzycy nierówna
Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) wyróżnia się 5 rodzajów cukrzycy: insulinozależną, insulinoniezależną, związaną z niedożywieniem, inne określone postacie cukrzycy oraz cukrzycę nieokreśloną (Tabela I).
Tabela I. Klasyfikacja cukrzycy wg ICD 10
Źródło: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10. World Health Organization 2009; vol. I, S36
Przypisanie cukrzycy danej osobie często zależne jest od okoliczności towarzyszących diagnozie. Wiele osób chorujących na cukrzycę nie wpisuje się w sztywno określone ramy konkretnej klasy cukrzycy.
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy, która zaproponowana została przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA, American Diabetes Association) w 1997 roku i oficjalnie przyjęta przez WHO w 1999 roku, uwzględnia zarówno czynniki etiologiczne, stadia kliniczne oraz objawy. Wyróżnia ona cztery typy: cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, cukrzycę o znanej etiologii oraz cukrzycę ciężarnych. Szczegółowy podział cukrzycy zaproponowany przez powyższe instytucje został zaprezentowany w Tabeli II.
Tabela II. Etiologiczny podział cukrzycy (wg ADA i WHO)
Źródła: Achenbach P, Bonifacio E, Koczwara K, Ziegler A-G, Natural History of Type 1 Diabetes. Diabetes 2005; 54:S25–S31; Akerblom HK, Knip M. Putative environmental factors in Type 1 diabetes. Diabetes Metab Rev. 1998 Mar; 14(1):31-67; American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62–S69; Baynest HW, Classification, Pathophysiology, Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. J Diabetes Metab 2015; 06:5; Ewers B, Trolle E, Jacobsen SS, Vististen D, Almdal TP, Vilsbøll T, Bruun JM, Dietary habits and adherence to dietary recommendations in patients with type 1 and type 2 diabetes compared with the general population in Denmark. Nutrition 2019; 61:49–55
1. Cukrzyca typu 1 (insulinozależna; IDDM, insulin-dependent diabetes mellitus) spowodowana procesem immunologicznym polega na destrukcji komórek β trzustki przez własny układ odpornościowy, co skutkuje bezwzględnym niedoborem insuliny. Insulina jest hormonem peptydowym, niezbędnym do metabolizmu węglowodanów, białek oraz tłuszczów. Diabetycy chorujący na typ 1 cukrzycy bezwzględnie wymagają podawania insuliny. Etiogeneza tej choroby jest nieznana, choć istnieją pewne teorie mówiące o wzbudzeniu immunologicznym, występującym po przebytych infekcjach wirusowych (rotawirus, wirus różyczki). Według większości danych ten typ cukrzycy może dotyczyć około 5-10% wszystkich osób chorujących na cukrzycę, chociaż niektóre źródła podają, że może to być nawet 20% wszystkich przypadków cukrzycy. Zdecydowanie częściej występuje w dzieciństwie, jednak może się pojawiać w każdym okresie życia. Tempo niszczenia komórek trzustki jest odmienne – dynamiczne głównie u niemowląt oraz dzieci, natomiast powolne u osób dorosłych.
Idiopatyczna cukrzyca typu 1 jest schorzeniem, w którym czynnik patogenny jest niezidentyfikowany. U części chorych występują przewlekły niedobór insuliny oraz skłonność do kwasicy ketonowej, jednak bez cech autoimmunizacji. Znaczna większość osób klasyfikująca się do tej kategorii jest pochodzenia afrykańskiego i azjatyckiego. Przy cukrzycy idopatycznej zdarzają się epizody kwasicy ketonowej na przemian z występującym niedoborem insuliny różnego stopnia. Ta klasa cukrzycy może wymagać tylko okresowej terapii insuliną.
W klasyfikacji nie została uwzględniona postać utajonej cukrzycy autoimmunologicznej dorosłych (LADA – latent autoimmune diabetes in adults). Jest to autoimmunizacyjna postać cukrzycy zbliżona do cukrzycy typu 1, jednak manifestująca się jak cukrzyca typu 2. LADA ujawnia się w wieku dorosłym, najczęściej po 35. r.ż. Osoby chorujące na ten rodzaj cukrzycy stanowią około 5-10-% dorosłych diabetyków. Praktycznie od momentu rozpoznania (ewentualnie po kilku miesiącach) jest ona insulinozależna, obecne są także charakterystyczne dla cukrzycy typu 1 przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) i/lub inne przeciwciała przeciw wyspom trzustkowym. W surowicy może także występować niskie stężenie C-peptydu. Do pewnego zdiagnozowania cukrzycy typu LADA niezbędne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał charakterystycznych dla cukrzycy typu 1.
2. Cukrzyca typu 2 (nieinsulinozależna; NIDDM, non-insulin dependent diabetes mellitus) jest schorzeniem rozwijającym się u podłoża insulinooporności (zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę), któremu towarzyszy przeważnie względny niedobór insuliny. Jest najczęściej występującą postacią cukrzycy, dotykającą około 80-90% wszystkich osób chorujących na cukrzycę. Do przyczyn insulinooporności zalicza się czynniki dziedziczne (20%) oraz nabyte (80%), takie jak nadmierna masa ciała, nieprawidłowy styl życia, stres, infekcje czy urazy. Drugi typ cukrzycy wiąże się z występowaniem nadwagi lub otyłości. Zbyt częste spożywanie posiłków, spożywanie nadmiernych ilości jedzenia, zła jakość produktów i stała nadwyżka kaloryczna przyczyniają się do częstej i długo utrzymującej się hiperglikemii, co powoduje wzmożoną produkcję insuliny w ciągu dnia. Wielokrotne skoki poziomu cukru we krwi oraz nadmierna produkcja hormonu, prowadzą do defektu odpowiedzialnych za jego wydzielanie komórek β. Nadprodukcja insuliny u osób z nadmierną masą ciała sprzyja rozwojowi insulinooporności. Poziom wydzielanej insuliny może być na stałym poziomie, jednak ilość licznych jej wyrzutów na skutek częstych i bogatokalorycznych posiłków powoduje osłabienie wrażliwości tkanek obwodowych na ten hormon. Oporność na hormon, jakim jest insulina może ulec zmniejszeniu na skutek redukcji masy ciała oraz/lub leczenia farmakologicznego, jednak prawidłowy stan jest trudny do osiągnięcia. Kwasica ketonowa jest stanem rzadko występującym w tym rodzaju cukrzycy. Jeśli się pojawia, zwykle wiąże się ze stresem lub chorobą współistniejącą. Cukrzyca typu 2 jest chorobą rozwijającą się stopniowo przez długi okres czasu w sposób utajony, nie dający żadnych objawów i zwykle przez wiele lat pozostaje nierozpoznana. Ryzyko choroby rośnie wraz z wiekiem, rozwojem otyłości i nieprawidłowym stylem życia. Częściej występuje u kobiet, które w ciąży zmagały się z cukrzycą ciężarnych, u osób z nieprawidłowym lipidogramem lub z obecnym nadciśnieniem tętniczym. Cukrzycę typu 2 silnie cechuje predyspozycja genetyczna.
3. Do innych specyficznych typów cukrzycy (tzw. cukrzycy typu 3) zalicza się genetyczne zaburzenia czynności komórek β wysp trzustkowych, genetyczne defekty działania insuliny, schorzenia zewnątrzwydzielniczej części trzustki, zaburzenia spowodowane przez endokrynopatie, leki, substancje chemiczne i infekcje oraz rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym i inne genetycznie uwarunkowane zespoły związane z cukrzycą.
Do cukrzycy spowodowanej defektem wydzielania insuliny przez komórki β zalicza się cukrzycę monogenową, będącą wynikiem uszkodzenia pojedynczego genu i stanowiącą około 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Jedną z najczęściej występujących form cukrzycy monogenowej jest cukrzyca typu MODY (maturity onset diabetes of the young), posiadająca aktualnie 11 zidentyfikowanych podtypów. Jej symptomatologia przypomina cukrzycę typu 2, jednak dotyka ona osób młodych i stanowi osobny zespół kliniczny, którego rozpoznanie stawia się na podstawie wyniku badania genetycznego. MODY charakteryzuje wczesne wystąpienie stanu hiperglikemii (zwykle przed 25 r.ż.), któremu towarzyszy defekt wydzielania insuliny przy jednoczesnym prawidłowym lub nieznacznie upośledzonym jej działaniu. Ten typ cukrzycy dziedziczony jest jako cecha dominująca, która zależna jest od obecności dominującego allelu cukrzycowego. Ponad połowa członków rodziny z tej podgrupy cukrzycy typu 2 może wykazywać objawy schorzenia. Najczęściej występująca forma cukrzycy MODY dotyczy mutacji genu wątrobowego czynnika jądrowego 1-α (HNF, hepatocyte nuclear factor) na chromosomie 12 - HNF1-α (wcześniej nazywana cukrzycą MODY 3). Inny rodzaj cukrzycy MODY dotyczy mutacji genu dla glukokinazy (GCK) na chromosomie 7p (wcześniej MODY 2), co skutkuje powstaniem wadliwej cząsteczki glukokinazy. GCK odpowiada za przekształcanie glukozy do glukozo-6-fosforanu, co pobudza komórki β do produkcji insuliny. Defekt ten sprawia, że dopiero wyższe stężenia glukozy powodują prawidłowe wydzielanie insuliny przez komórki wysp trzustkowych. Kolejna postać związana jest z mutacją genu HNF4-α na chromosomie 20q (wcześniej nazywana MODY 1). HNF4-α stanowi czynnik transkrypcyjny związany z regulacją ekspresji HNF1-α. Aktualnie nie zostały poznane osobliwe defekty genetyczne u chorych z podobną klinicznie manifestacją choroby.
Punktowe mutacje mitochondrialnego DNA wykazano u osób chorujących na cukrzycę ze współtowarzyszącym upośledzeniem słuchu. Za najczęstszą przyczynę cukrzycy mitochondrialnej uważa się mutację genu A3243G tRNA leucyny, która powinna być poszukiwana w sytuacji matczynego dziedziczenia cukrzycy o wczesnym początku, obecnej w rodzinie, w której u części członków zdiagnozowana została głuchota. Terapia cukrzycy mitochondrialnej może dotyczyć diety oraz stosowania insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika, zależnie od stopnia upośledzenia wydzielania insuliny.
Cukrzyca noworodkowa definiowana jest jako zachorowanie przed 9. miesiącem życia. Występuje ona z częstością 1/300-40 000 żywo urodzonych dzieci. U pacjentów chorujących na utrwaloną cukrzycę noworodkową, powinny zostać wykonane badania genetyczne, obejmujące poszukiwanie mutacji w genie KCNJ11, który koduje białko Kir6.2. Mutacje dotyczące właśnie tego genu stanowią najczęstszą przyczynę utrwalonej cukrzycy noworodkowej. U większości chorych z tą mutacją możliwa jest terapia pochodnymi sulfonylomocznika, będąca alternatywą dla leczenia insuliną. Kolejnym krokiem powinno być poszukiwanie mutacji w genach insuliny – glukokinazy oraz ABCC8, kodującym białko SUR1. Mutacja w genie ABCC8 umożliwia podjęcie próby wdrożenia leczenia pochodnymi sulfonylomocznika. Osoby posiadające mutację w genach insuliny oraz podwójną mutację w genie GCK muszą być leczone insuliną.
Typy cukrzycy związane z genetycznym defektem działania insuliny występują sporadycznie. Do efektów metabolicznych występujących razem z mutacją genu receptora insuliny zalicza się cały wachlarz zaburzeń - od hiperinsulinemii i lekkiej hiperglikemii aż do ciężkiej cukrzycy z insulinoopornością.
Laprechaunizm oraz zespół Robsona-Mendenhalla są zespołami genetycznymi występującymi u dzieci, dotyczącymi mutacji genu receptora insuliny. Skutkiem ich występowania są upośledzenie funkcji receptora oraz bardzo ciężka insulinooporność.
Dokładne przyczyny defektu działania insuliny u chorych na cukrzycę lipoatroficzną nie są znane, ponieważ u tych osób nie wykazano zmian ani w strukturze, ani w funkcji receptora insuliny. Istnieją natomiast teorie, zakładające, że przyczyną tego upośledzenia mogą być zaburzenia dalszych dróg przekaźnictwa.
Do chorób zewnątrzwydzielniczych trzustki, prowadzących do rozwoju cukrzycy na skutek uszkodzenia miąższu tego narządu zaliczane są: zapalenie trzustki, zakażenie, uraz, pankreatektomia, pankreatopatia włóknisto-wapniejąca, hemochromatoza, mukowiscydoza, rak trzustki. Do wywołania cukrzycy niezbędne jest zniszczenie rozległego obszaru gruczołu, wyjątek stanowi jedynie nowotwór. Rak trzustki może powodować objawy cukrzycy już w początkowej fazie rozwoju, bez zniszczenia większej części narządu i prawdopodobnie jest to mechanizm odmienny od destrukcji komórek β. Hemochromatoza w zaawansowanym stadium oraz zwłóknienie torbielowate trzustki także mogą powodować niszczenie komórek β, co skutkuje upośledzeniem produkcji insuliny. Pankreatopatia włóknisto-wapniejąca przyczynia się do włóknienia trzustki i cechuje ją obecność w przewodach zewnątrzwydzielniczych kamieni wapniowych [30]. Cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD, cystic fibrosis-related diabetes), będąca najczęstszym schorzeniem współistniejącym, dotyczy około 20% nastolatków oraz 40-50% dorosłych. Rozwój choroby jest powolny, zazwyczaj objawy pojawiają się w momencie występujących ostrych stanów zapalnych (takich jak zapalenie płuc), przy silnym stresie czy leczeniu glikokortykosteroidami. Postępowanie terapeutyczne z wyboru polega na insulinoterapii, natomiast ograniczenie w diecie węglowodanów rzadko kiedy ma uzasadnienie w związku z dużym obciążeniem dla organizmu, jakim jest mukowiscydoza, której często współtowarzyszą niedożywienie oraz niewydolność oddechowa.
Endokrynopatie także mogą przyczyniać się do zaburzenia funkcji trzustki. Istnieje wiele hormonów będących antagonistami insuliny. Zaliczane są do nich: hormon wzrostu, kortyzol, glukagon, adrenalina. Ich nadmierne wydzielanie, które ma miejsce w przypadku takich schorzeń jak akromegalia, zespół Cushinga czy glucagonoma może prowadzić do rozwoju cukrzycy. Zwykle cukrzyca powstaje u osób z wcześniej już obecnym defektem wydzielania insuliny, a hiperglikemia zazwyczaj ustępuje po normalizacji stężenia hormonów.
Istnieje także typ cukrzycy polekowej i spowodowanej substancjami chemicznymi. Wiele związków chemicznych może upośledzać sekrecję hormonu, jakim jest insulina. Ich stosowanie zwykle nie stanowi bezpośredniej przyczyny cukrzycy, jednak przyczynia się do jej rozwoju u osób z insulinoopornością. Niektóre substancje, przykładowo Vacor (trucizna na szczury) czy podana dożylnie pentamidyna, mogą uszkadzać komórki β trzustki, jednak reakcje te rzadko kiedy mają miejsce.
Cukrzycę mogą powodować także infekcje organizmu. Niektóre wirusy mogą odpowiadać za destrukcję komórek β trzustki. Cukrzyca występuje u osób chorujących na wrodzoną różyczkę, chociaż większość tych pacjentów posiada markery charakterystyczne dla cukrzycy typu 1. Pewne typy cukrzycy mogą być wywoływane przez obecność takich wirusów jak: Coxsackie B, wirus cytomegalii, adenowirus czy wirus świnki.
W klasyfikacji cukrzycy wyróżnione zostały także rzadkie typy cukrzycy uwarunkowanej immunologicznie. Do tej klasy zaliczane są dwa stany chorobowe. Pierwszym z nich jest „Zespół sztywnego człowieka”, będący autoimmunologiczną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzują sztywność mięśni i bolesne skurcze mięśni osiowych. W zespole tym, chorzy zwykle posiadają wysokie miana autoprzeciwciał anty-GAD. Drugim stanem chorobowym jest wysoka obecność przeciwciał przeciwko receptorowi insuliny, co może prowadzić do rozwoju cukrzycy poprzez blokowanie wiązania hormonu z receptorem w tkankach docelowych.
Cukrzyca często współtowarzyszy także innym zespołom genetycznym, takim jak zespół Downa, Turnera czy Klinefeltera. Zespół Wolframa jest schorzeniem dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny, charakteryzuje się obecnością cukrzycy z niedoborem insuliny i deficytem komórek β, co jest stwierdzane w badaniu autopsyjnym.
4. Cukrzyca ciężarnych (GDM, gestational diabetes mellitus) jest odrębną grupą w klasyfikacji cukrzycy. Mianem cukrzycy ciężarnych określa się każde zaburzenie tolerancji glukozy, które zostało stwierdzone po raz pierwszy lub rozpoczynające się w okresie ciąży. Cukrzyca ciężarnych może występować w dwóch formach: jako cukrzyca przedciążowa, gdy kobieta z wcześniej już zdiagnozowaną cukrzycą zachodzi w ciążę lub jako hiperglikemia, która rozpoznana została po raz pierwszy podczas ciąży (zwykle ustępuje po porodzie). W większości przypadków jest to cukrzyca, która zostaje niejako demaskowana w ciąży na skutek samych zmian metabolicznych z nią związanych lub zwiększonej aktywności hormonów łożyska, które pobudzają czynność wydzielniczą komórek β trzustki, celem utrzymania odpowiedniej tolerancji glukozy. Cukrzyca ciążowa jest zagrożeniem dla płodu i stwarza możliwość pojawienia się trwałej cukrzycy u matki w późniejszym czasie. Cukrzyca u kobiet w ciąży wymaga takiego samego postępowania terapeutycznego co cukrzyca u kobiet chorujących już przed ciążą.
Bibliografia:
1. American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62–S69.
2. Assan R, Perronne C, Assan D, Chotard L, Mayaud C, Matheron S, Zucman D, Pentamidine-Induced Derangements of Glucose Homeostasis: Determinant roles of renal failure and drug accumulation: A study of 128 patients. Diabetes Care 1995; 18:47–55.
3. Boniecka I, Jeznach-Steinhagen A, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Żywienie osób z cukrzycą i chorobami towarzyszącymi. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020
4. Brzozowski R Vademecum lekarza praktyka. Wydawn. Lekarskie PZWI, Warszawa 2001
5. Ciborowska H, Rudnicka A, Ciborowski A, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Dietetyka: żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019
6. Fiłon J, Cukrzyca - wyzwanie Zdrowia Publicznego w XXI w. Białystok 2019
7. Forrest JillM, Menser MargaretA, Burgess JA, HIGH FREQUENCY OF DIABETES MELLITUS IN YOUNG ADULTS WITH CONGENITAL RUBELLA. The Lancet1971l 298:332–334.
8. Fowler MJ; Rozpoznawanie, klasyfikacja i leczenie cukrzycy przez zmianę stylu życia. Diabetologia po Dyplomie 2010; 7:43–49
9. Gawęcki J, Berger S, Brzozowska A, Żywienie człowieka t. 2. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011
10. Gawłowicz K, Ocena jakości życia dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Hygeia Public Health 2012; 47:145–150
11. Gertig H, Gawęcki J, Wydawnictwo Naukowe PWN, Żywienie człowieka: słownik terminologiczny. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2014
12. Herman WH, Fajans SS, Ortiz FJ, Smith MJ, Sturis J, Bell GI, Polonsky KS, Halter JB, Abnormal Insulin Secretion, Not Insulin Resistance, Is the Genetic or Primary Defect of MODY in the RW Pedigree. Diabetes 1994; 43:40–46.
13. Kalbarczyk WP, Okopień B, Instytut Ochrony Zdrowia, Cukrzyca: gdzie jesteśmy?, dokąd zmierzamy? Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2018
14. King MaryL, Bidwell D, Shaikh A, Voller A, Banatvala JE; COXSACKIE-B-VIRUS-SPECIFIC IgM RESPONSES IN CHILDREN WITH INSULIN-DEPENDENT (JUVENILE-ONSET; TYPE I) DIABETES MELLITUS. The Lancet 1983; 321:1397–1399.
15. Korzeniowska K, Jabłecka A, Cukrzyca (Część I). Farmacja Współczesna 1 2008
16. Larsen S, Hilsted J, Tronier B, Worning H, Metabolic control and B cell function in patients with insulin-dependent diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis. Metabolism 1987; 36:964–967.
17. Małecki M, Skupień J, Problemy diagnostyki różnicowej typów cukrzycy. PolArchMedWewn2 2008; 118:435–440
18. Otto-Buczkowska E, Marciniak-Brzeźińska M, Cukrzyca u chorych z mukowiscydozą. Forum Medycyny Rodzinnej 2016; 10:295–298
19. Pak ChinY, Mcarthur RobertG, Eun H-M, Yoon J-W, ASSOCIATION OF CYTOMEGALOVIRUS INFECTION WITH AUTOIMMUNE TYPE 1 DIABETES. The Lancet 1988; 332:1–4.
20. Pociecha D, Wydawnictwo SBM, Dieta: niski indeks glikemiczny : cukrzyca, insulinooporność, otyłość. Wydawnictwo SBM sp. z o.o., Warszawa 2019
21. Reardon W, Pembrey ME, Trembath RC, Ross RJM, Sweeney MG, Harding AE, Luxon LM, Diabetes mellitus associated with a pathogenic point mutation in mitochondrial DNA. The Lancet 1992; 340:1376–1379.
22. Soffer LJ, Iannaccone A, Gabrilove JL, Cushing’s syndrome. The American Journal of Medicine 1961; 30:129–146.
23. Solimena M, Folli F, Aparisi R, Pozza G, De Camilli P, Autoantibodies to GABA-ergic Neurons and Pancreatic Beta Cells in Stiff-Man Syndrome. N Engl J Med 1990; 322:1555–1560.
24. Stenström G, Ernest I, Tisell L-E, Long-term Results in 64 Patients Operated Upon for Pheochromocytoma. Acta Medica Scandinavica 2009; 223:345–352.
25. Taylor SI, Lilly Lecture: Molecular Mechanisms of Insulin Resistance: Lessons From Patients With Mutations in the Insulin-Receptor Gene. Diabetes 1992; 41:1473–1490.
26. Vaxillaire M, Boccio V, Philippi A, Vigouroux C, Terwilliger J, Passa P, Beckmann JS, Velho G, Lathrop GM, Froguel P, A gene for maturity onset diabetes of the young (MODY) maps to chromosome 12q. Nat Genet 1995; 9:418–423
27. Włodarek D, Lange E, Głąbska D, Kozłowska L, Dietoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015
28. Zimmet P, Tuomi T, Mackay IR, Rowley MJ, Knowles W, Cohen M, Lang DA, Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults (LADA): the Role of Antibodies to Glutamic Acid Decarboxylase in Diagnosis and Prediction of Insulin Dependency. Diabetic Medicine 1994; 11:299–303.
29. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization 1999
30. Raport Komisji Ekspertów na temat Rozpoznawania i Klasyfikacji Cukrzycy. Diabetologia Praktyczna 2002; 3, supl. A
31. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10. World Health Organization 2009
32. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2020; 6