Niedokrwistość z niedoboru żelaza - zagadnienie w pigułce

Słowem wstępu...

Czym jest żelazo i jaka jest jego rola w organizmie?

Żelazo (Fe) jest niezbędnym dla życia pierwiastkiem, odgrywającym bardzo ważną rolę w wielu procesach metabolicznych. Średnia ilość żelaza, znajdującego się w ludzkim organizmie wynosi 4 g, co nie przekracza 0,01% masy ciała i sprawia, że jest ono klasyfikowane jako mikroelement. Jego zdecydowana większość (aż 75%) wchodzi w skład hemoglobiny (barwnika krwi). 20% całkowitej ilości żelaza jest zmagazynowane w formie puli zapasowej (która z reguły jest większa u mężczyzn niż u kobiet) głównie w wątrobie, w połączeniach z białkiem ferrytyną lub w przypadku większej ilości – jako białkowy kompleks zwany homosyderyną. 4% żelaza znajduje się w mioglobinie (barwniku tkanki mięśniowej), 0,9% wchodzi w skład różnych komórek jako składnik enzymów oddechowych, natomiast mniej niż 0,1% jest połączona z białkiem osocza – transferryną.

Wykres 1. Dystrybucja żelaza w organizmie

Źródło: Konturek S, Brzozowski TM. Fizjologia człowieka: podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław (2011)

Rola żelaza w organizmie jest związana przede wszystkim z transportem tlenu do tkanek docelowych (w czym uczestniczy hemoglobina), z magazynowaniem tlenu (żelazo występuje tu jako składnik mioglobiny) oraz procesami oddychania tkankowego, bezpośrednio powiązanymi z powstawaniem kompleksów żelazowo-siarkowych. Bierze ono także udział w transporcie elektronów w łańcuchu oddechowym (w który zaangażowane są cytochromy), syntezie kwasów nukleinowych, prostaglandyn, mieliny i neuroprzekaźników, regulacji cyklu komórkowego, desaturacji kwasów tłuszczowych i rozkładzie nadtlenku wodoru z udziałem katalazy, metabolizmie cholesterolu i katabolizmie tryptofanu. Żelazo uczestniczy także w detoksykacji nieznanych związków obecnych w wątrobie (cytochrom P-450) oraz wpływa na funkcjonowanie wielu enzymów. Pierwiastek ten ma też wpływ na wzrost organizmu, poprawę kondycji fizycznej, zwiększenie odporności na infekcje poprzez regulację funkcji układu immunologicznego, zapobieganie zmęczeniu i niedokrwistości poprzez pobudzanie szpiku do wytwarzania hemoglobiny.

Zarówno z niedoborem, jak i nadmiarem żelaza wiążą się z liczne zaburzenia metaboliczne, prowadzące do poważnych powikłań. Niedobór tego pierwiastka może doprowadzić do niedokrwistości, w której dochodzi do zmniejszenia stężenia hemoglobiny, hematokrytu i liczby czerwonych krwinek poniżej odpowiedniego poziomu. Nadmiar żelaza może natomiast wykazywać działanie toksyczne, co wiąże się z jego zdolnością do generowania reaktywnych form tlenu. Specyfika ta narzuca potrzebę ścisłej regulacji jego stężenia w organizmie i natychmiastowe niwelowanie skutków zaburzeń po wykryciu jakichkolwiek nieprawidłowości.

Niedobór żelaza – czym jest i jakie są jego konsekwencje?

Niedobór żelaza dzielony jest na dwa stadia kliniczne: niedobór utajony oraz niedobór jawny. W niedoborze utajonym rezerwa żelaza jest zmniejszona, czego wyrazem jest obniżenie stężenia ferrytyny we krwi <15 μg/l, przy równoczesnym utrzymaniu stężenia hemoglobiny >12 g/dl.

Poza wymienionymi postaciami niedoboru żelaza wyróżnia się również:

• Bezwzględny niedobór żelaza, który rozpoznawany jest przy stężeniu ferrytyny we krwi <15 μg/l na skutek obniżonych rezerw puli żelazowej. Ten rodzaj niedoboru jest najczęściej jawny, choć może być również utajony

• Czynnościowy niedobór żelaza, rozpoznawany, gdy pomimo względnie stałego poziomu zapasów żelaza w ustroju (przy prawidłowym lub podwyższonym stężeniu ferrytyny we krwi), występuje deficyt tego pierwiastka niezbędnego do procesu erytropoezy. Czynnościowy niedobór żelaza jest diagnozowany w oparciu o podwyższoną liczbę erytrocytów hipochromicznych >10% (norma <2,5%) i/lub niższe od prawidłowego stężenie hemoglobiny w retikulocytach (CHr <29pg). Stan ten występuje w przypadku stymulacji procesu erytropoezy pod wpływem działania erytropoetyny przy równorzędnym braku suplementacji żelaza lub u przewlekle chorych, czy też u chorych onkologicznych.

Rycina 1. Hipotetyczny schemat wzajemnych zależności pomiędzy niedoborem żelaza,

niedokrwistością z niedoboru tego pierwiastka oraz niedokrwistością

Źródło: Huch R, Schaefer R, Matysiak M, Dopierała-Bartczak H. Niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza. MedPharm Polska, Wrocław (2008)

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), około 2 miliardów ludzi (co stanowi ponad 25% światowej populacji) jest dotkniętych anemią. Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości i jest najbardziej rozpowszechnionym na świecie zaburzeniem, związanym z odżywianiem. Nie występuje tylko w krajach rozwijających się, ale także w krajach silnie rozwiniętych. Najczęściej dotknięte grupy to dzieci i kobiety. Szacuje się, że 56 milionów ciężarnych kobiet jest dotkniętych anemią na całym świecie, w dużej mierze właśnie z powodu niedoboru żelaza.

Stan chorobowy występujący na skutek niedoboru żelaza, określa się mianem niedokrwistości niedobarwliwej (mikrocytowej/mikrocytarnej) (IDA, ang. iron deficiency anaemia). Według ogólnoeuropejskich danych jest to najbardziej rozpowszechniony rodzaj anemii (aż 80% wszystkich przypadków niedokrwistości). Ocenia się, że około 10% kobiet w wieku prokreacyjnym cierpi na tę postać zaburzenia związanego z układem krwiotwórczym.

Czy anemia zawsze wynika z niedoboru żelaza?

Oprócz anemii spowodowanej deficytem tego pierwiastka w organizmie, występują także inne niedokrwistości spowodowane czynnikami żywieniowymi. Należą do nich:

• niedokrwistość hemolityczna, cechująca się nieprawidłowym, przedwczesnym rozpadem erytrocytów

• niedokrwistość megaloblastyczna (makrocytowa), występująca na skutek deficytu kobalaminy (witaminy B12) i/lub folianów

• niedokrwistość złośliwa powstająca w wyniku braku gastromukoproteiny, substancji wymaganej do wchłaniania witaminy B12

• niedokrwistość aplastyczna – występująca z powodu ograniczonego wytwarzania erytrocytów przez uszkodzony szpik kostny

• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, będąca postacią wrodzoną anemii, występująca u osób pochodzących z Bliskiego Wschodu, Azji i krajów śródziemnomorskich.

Niedokrwistość określana jest jako stan obniżonego stężenia hemoglobiny we krwi i/lub zmniejszonego poziomu czerwonych krwinek względem norm przyjętych dla określonego wieku rozwojowego. Według definicji określonej przez WHO, anemia diagnozowana jest wtedy, kiedy zawartość hemoglobiny obniża się: u mężczyzn poniżej 8,1 mmol/l (13 g%), u kobiet natomiast poniżej 7,5 mmol/l (12 g%). Uznaje się, że o niedokrwistości mówimy w przypadku, kiedy to poziom hemoglobiny spada do 85% wartości przyjętych za optymalne dla danej populacji, występującej na danym obszarze.

Jakie są przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza?

Przyczyn niedokrwistości jest wiele i mogą one współwystępować. Za najczęstsze przyczyny występowania anemii, związanej z niedoborem żelaza uważa się: zbyt niskie spożycie żelaza w diecie, zaburzenia wchłaniania tego pierwiastka w przewodzie pokarmowym, zwiększone utraty żelaza oraz zwiększone zapotrzebowanie na żelazo.

• Przyczyny pokarmowe - dieta uboga w żelazo (uwarunkowania ekonomiczne, środowiskowe, zwyczaje żywieniowe, diety odchudzające), o niezbilansowanym składzie pokarmowym (ograniczenie spożywania produktów pochodzenia zwierzęcego)

• Przyczyny funkcjonalne - chorzy z niewydolnością nerek wykazują upośledzony metabolizm żelaza (wchłaniania i wbudowywania go do hemoglobiny)

• Przyczyny metaboliczne - niedokrwistość związana z zatrzymaniem syntezy hemu lub wbudowywaniem żelaza do hemoglobiny (np. na skutek zatrucia ołowiem), niedobór transferryny

• Zespoły złego wchłaniania - podwyższone pH soku żołądkowego, liczne stany zapalne przewodu pokarmowego, uszkodzenia błony śluzowej jelit (np. na skutek celiakii, choroby Crohna, przewlekłego atopowego zapalenia błony śluzowej żołądka), stany po resekcji żołądka i części jelit, nadmierne spożywanie substancji wiążących żelazo, zażywanie leków blokujących jelitową absorpcję żelaza

• Zwiększona utrata żelaza wraz z krwią - obfite miesiączki u kobiet (>5 mg Fe), krwawienia z przewodu pokarmowego, jatrogenna utrata krwi w szpitalu, krwawienia na skutek urazów i/lub uszkodzeń tkanek, dawcy krwi

• Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo - okres niemowlęctwa, dojrzewanie i związany z nim szybki wzrost organizmu

• Ciąża i karmienie

• Zmiany nowotworowe w przewodzie pokarmowym

• Choroby pasożytnicze (głównie robaczyce i inne parazytozy) przewodu pokarmowego, powodujące stany zapalne, które upośledzają absorpcję oraz powodują krwawienia wewnątrzjelitowe

• Zespół utraty krwi związany ze skrajnym wysiłkiem fizycznym, tzw. „utrata krwi maratończyków”

• Zakażenia układu moczowego

• Zaburzenia aktywności szpiku kostnego (na skutek m.in. nowotworów, choroby reumatoidalnej)

Jakie są objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza?

Zmniejszona pula czerwonych krwinek krążących w ustroju oraz obniżony poziom hemoglobiny we krwi bezpośrednio przyczyniają się do gorszego zaopatrzenia tkanek organizmu w tlen.

Kluczowym problemem związanym z niedokrwistością są zaburzenia neurologiczne, gdyż tkanki układu nerwowego są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie. Manifestowane objawy to bóle i zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, senność, łatwe męczenie się w trakcie pracy umysłowej, upośledzone funkcja wykonawcza i pamięć rozpoznawcza, osłabiona sprawność systemów wizualnych i słuchowych oraz całościowe zmęczenie psychiczne. Dodatkowo osoby cierpiące na niedokrwistość z niedoboru żelaza mają zmniejszony apetyt, ograniczoną tolerancję niskich temperatur, duszności oraz skłonność do omdleń. Choroba ta rozwija się stopniowo i nie wywołuje ostrych objawów. W późniejszym, zaawansowanym okresie anemii, uwagę zwraca zespół objawów, który charakteryzuje się nadmiernym osłabieniem. Do innych, równie ważnych objawów klinicznych zalicza się: bladość spojówek, zapalenia kącików ust (tzw. zajady), zanik brodawek na języku, bardzo jasny lub brudno-brązowy kolor skóry, ziarnista cera, podłużne bruzdy na paznokciach u rąk oraz koilonychia, czyli tzw. charakterystyczne „łyżeczkowate” paznokcie. Objawy te są bardzo mało specyficzne, dlatego też diagnozę anemii stawia się na podstawie wyników laboratoryjnych – morfologii i parametrów gospodarki żelazowej.

Grupy ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

W całej populacji można wyodrębnić grupy osób szczególnie narażonych na ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Zaliczamy do nich: małe dzieci do wieku szkolnego, kobiety ciężarne, dziewczęta w okresie dojrzewania, które miesiączkują, młode kobiety, u których menstruacja jest obfita i nieregularna, sportowców wyczynowych, wegetarian, wegan oraz osoby starsze. Do osób w szczególnej grupie ryzyka należą także pacjenci z zaburzeniami wchłaniania oraz częstą i obfitą utratą krwi, w tym: osoby z przewlekłą chorobą jelit, celiakią, wrzodami żołądka i dwunastnicy oraz zakażeniem Helicobacter Pylori, jak również wcześniaki i pacjenci leczeni erytropoetyną np. osoby hemodializowane.

Grupy ryzyka oraz czynniki ryzyka niedokrwistości mikrocytarnej:

• Niemowlęta i małe dzieci - wcześniaki, dzieci z ciąży mnogich, niedokrwistość matki w czasie ciąży, straty krwi w okresie okołoporodowym oraz późniejszym, niska masa urodzeniowa, niewłaściwe odżywianie, niedożywienie, infekcje

• Młode kobiety - stosowanie diet z ograniczoną podażą żelaza, malaria/schistosomatoza, zły stan ekonomiczny, antykoncepcja z wkładką śródmaciczną, obfite menstruacje

• Kobiety w ciąży - brak suplementacji żelazem, nieodpowiednia dieta uboga w żelazo, malaria, zły stan ekonomiczny

• Sportowcy - bardzo intensywne treningi

• Wegetarianie i weganie - bardzo niska podaż żelaza w diecie, brak suplementacji, ograniczone wchłanianie żelaza na skutek niedoborów innych składników, umożliwiających jego wchłanianie

• Osoby starsze - schorzenia przewodu pokarmowego i związane z nimi krwawienia, niezbilansowana dieta, nie pokrywające zapotrzebowania organizmu na żelaza, trudna sytuacja materialna

Organizm wykazujący deficyt żelaza przez dłuższy czas, ujawnia kliniczne lub subkliniczne zaburzenia. Występują one zdecydowanie częściej przy utajonym i jawnym niedoborze żelaza, niż w przypadku prawidłowej gospodarki żelazem. Do następstw przewlekłego niedoboru żelaza zalicza się: liczne zaburzenia związane z rozwojem psychicznym, ruchowym oraz nieodpowiednie do wieku zachowania niemowląt, małych dzieci i dzieci w wieku szkolnym. Obserwuje się również zaburzenia wzrostu, immunologiczne choroby oraz pogorszenie ogólnej kondycji fizycznej. Niedobór żelaza powoduje także rozregulowanie organizmu na innych płaszczyznach. Powoduje dysfunkcje przewodu pokarmowego, metabolizmu hormonów, neuroprzekaźników oraz replikacji i rekonstrukcji DNA.

Jakie są źródła pokarmowe żelaza?

Żelazo spożywane jest w dwóch postaciach - jako żelazo hemowe oraz żelazo niehemowe.

Żelazo hemowe jest bardzo dobrze wchłanialne i w większości wchodzi w skład produktów pochodzenia zwierzęcego. W największych ilościach występuje ono w czerwonym mięsie (wołowina) oraz podrobach (np. wątrobie, nerkach i sercu). Innymi dobrymi źródłami tego składnika są drób, żółtko jaja i wędliny.

Żelazo niehemowe z kolei, znajduje się przede wszystkim w żywności pochodzenia roślinnego i jest ono słabiej wchłaniane niż żelazo hemowe. Do produktów pochodzenia roślinnego, charakteryzujących się dużą zawartością żelaza należą: suche nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, soja), natka pietruszki, szpinak, sałata, rukola, boćwina, kakao, orzechy, pestki dyni, płatki pszenne i owsiane, pieczywo razowe oraz kasza gryczana.

Co wpływa na przyswajalność żelaza?

Jednym z warunków prawidłowego funkcjonowania organizmu jest utrzymanie w równowadze wszystkich pierwiastków, w nim występujących. Wiele składników odżywczych w diecie działa synergistycznie wobec siebie, dlatego niedobór jednego składnika może powodować niedobór innych. Niektóre pierwiastki są z kolei antagonistami, dlatego też należy zachować dużą ostrożność podczas ich stosowania, aby nie zaburzać metabolizmu reszty substancji.

Łączna absorpcja żelaza ze standardowej diety człowieka to ok. 10%. Przyswajalność żelaza z produktów pochodzenia zwierzęcego jest znacznie wyższa niż z produktów pochodzenia roślinnego. Żelazo pochodzące z tkanek zwierzęcych, jest wchłaniane przez organizm w około 20 – 50%, natomiast żelazo z produktów roślinnych absorbowane jest tylko w zakresie 1 – 8%. Żelazo dwuwartościowe, obecne w pokarmach pochodzenia zwierzęcego jest dla człowieka łatwo przyswajalne. Formę tę uzyskuje dzięki tzw. chemicznym połączeniom hemowym ze specyficznymi proteinami tkanki mięśniowej – mioglobiną; oraz krwi – hemoglobiną, których obecność wyróżniają kolory różowy i czerwony tkanki mięśniowej. Całościowo, w pokarmach pochodzących od zwierząt, około 40 – 50% żelaza tam obecnego występuje w łatwo przyswajalnej postaci hemowej. Sam proces trawienia, jednak, wiąże się z utratą połowy tego zasobu i udokumentowana, rzeczywista średnia przyswajalność żelaza hemowego z produktów pochodzenia zwierzęcego określona została na poziomie około 20%. Niski procent wchłaniania żelaza z codziennej diety człowieka wiąże się z faktem, że zwykle około ¾ dziennej racji pokarmowej pokrywają produkty roślinne, w których pierwiastek ten

obecny jest w postaci mało przyswajalnej, niehemowej. Dlatego właśnie organizm człowieka przyswaja tak mały procent (10%) spożywanego w diecie żelaza. Według przeprowadzonych badań, absorpcja żelaza z takich produktów jak ryż i szpinak wynosi 1%, z kukurydzy 3%, z sałaty 4%, natomiast z pszenicy 5%. Z kolei wchłanianie tego mikroelementu z ryb jest już na poziomie 11%, z wątroby około 13%, a z mięsa cielęcego aż około 22%.

Biodostępność żelaza, oprócz jego formy chemicznej, zależy także od łączenia produktów bogatych w ten pierwiastek wraz z innymi składnikami żywności, zawierającymi związki zmniejszające bądź zwiększające jego wchłanianie z przewodu pokarmowego. Umiejętność odpowiedniego łączenia produktów jest czynnikiem znacząco polepszającym wchłanianie żelaza niehemowego z produktów roślinnych.

Jest wiele czynników zarówno zwiększających, jak i zmniejszających absorpcję żelaza przez organizm. Składnikami, które zwiększają przyswajalność żelaza są witaminy B6, B12, C oraz E. Należą do nich także kwas foliowy, miedź, kobalt, kwasy organiczne (cytrynowy, jabłkowy, mlekowy), produkty fermentowane, wyroby otrzymywane z ziarna soi, mięso, drób oraz ryby. Żelazo warto też łączyć z białkiem laktoferyną (LF), która zwiększa jego wchłanianie z przewodu pokarmowego poprzez wychwytywanie i wiązanie jonów żelaza. Korzystny dodatek może stanowić probiotyk (Lactobacillus plantarum 299v) - według badań zwiększa on przyswajalność żelaza i koryguje dysbiozę jelitową.

Szczególną uwagę należy zwrócić na kwas askorbinowy (witaminę C), który wyjątkowo mocno zwiększa przyswajalność żelaza. Występuje on bardzo obficie w warzywach i owocach. Kiedy zostaje dodany do posiłku, procentowa absorpcja żelaza niehemowego wzrasta w równoległej proporcji do stosunku molowego kwasu askorbinowego względem żelaza, niezależnie od formy witaminy C. Absorpcja żelaza z posiłków roślinnych może być zwiększona nawet sześciokrotnie w obecności kwasu askorbinowego. Askorbiniany skutecznie zwiększają wchłanianie żelaza, jednak tylko w przypadku, gdy są jedzone razem z nim. Kwas askorbinowy działa poprzez utrzymywanie żelaza niehemowego w rozpuszczalnej formie, o wyższej biodostępności, gdy wzrasta pH światła przewodu pokarmowego na skutek przejścia zawartości żołądka do dwunastnicy. Dodatkowo witmina C łączy się z żelazem, zapobiegając tym samym jego łączeniu się z taninami i fitynianami.

Według badań, mięso zwiększa absorpcję żelaza niehemowego z produktów obfitujących w fityniany i ubogich w witaminę C. Nie został jednak sprecyzowany mechanizm, który sprawia, że mięso ma takie właśnie właściwości. Przypuszcza się jednak, że to aminokwasy, wchodzące w skład mięsa przekształcają żelazo niehemowe w formę łatwiej przyswajalną.

Niekorzystny wpływ na absorpcję żelaza w jelitach mają natomiast związki fenolowe (tanina) m.in. w kawie i herbacie, otręby, mleko, nieprzetworzone białko sojowe, substancje zobojętniające zawierające wapń, kwasy fitynowy i fosforowy, polifenole roślinne oraz nadmiar cynku i innych dwuwartościowych kationów.

Fityniany znajdują się w nierafinowanych ziarnach oraz nasionach roślin strączkowych. Wiążą one żelazo i inne minerały (m.in. wapń, cynk, magnez), co często skutkuje niedoborami tych pierwiastków w organizmie, szczególnie kiedy nie jest przestrzegana odpowiednia dieta. Istnieją jednak sposoby na obniżenie aktywności tych związków, takie jak przyrządzanie posiłków, mające na celu zwiększenie poziomu żelaza w produktach spożywczych. W badaniu, przeprowadzonym przez Yang’a i współautorów „An Iron Delivery Pathway Mediated by a Lipocalin”, wykazano, że aż 37 z 48 przebadanych warzyw zawierało większą ilość dostępnego żelaza po ugotowaniu. Poziom żelaza w brokułach wzrósł pięciokrotnie, natomiast w kapuście trzykrotnie. Innym poznanym sposobem na osłabienie aktywności fitynianów okazało się skrócenie okresu fermentacji chleba lub umożliwienie nasionom i ziarnom kiełkowania, podczas którego fityniany są uwalniane z roślin.

Polifenole roślinne oraz taniny są równie istotnymi czynnikami zaburzającymi absorpcję jelitową żelaza. Polifenole są grupą substancji, występujących w produktach pochodzenia roślinnego o działaniu przeciwutleniającym. Taniny natomiast są rodzajem polifenoli, występujących w herbacie oraz czerwonym winie. Łączą się one z żelazem niehemowym, co ogranicza proces wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym. Opinie naukowców w kwestii wpływu spożywania herbaty na poziom żelaza w ustroju są jednak podzielone. Niektóre z badań dowodzą, że picie herbat nie ma bezpośredniego wpływu na ilość żelaza w organizmach osób stosujących zbilansowaną dietę i z odpowiednim zapasem żelaza.

Wyniki niektórych badań dowodzą, że podawanie mleka krowiego do posiłków może zmniejszać przyswajanie żelaza przez organizm. Przypuszczalnie odpowiedzialne są za to kazeina oraz wapń. Wapń działa hamująco na wchłanianie zarówno żelaza hemowego, jak i niehemowego poprzez osłabienie rozkładu fitynianów. Udowodniono także, że wapń również bezpośrednio wpływa na upośledzenie wchłaniania żelaza. W badaniu Hallberg’a i wsp. „3 Prevention of iron deficiency”, 165 mg wapnia zmniejszyło ilość wchłoniętego żelaza aż o 50 – 60%. Tym samym dowiedziono, że wapń może skutkować znaczącymi zmianami w organizmie. Dlatego też, aby złagodzić negatywne efekty wpływu wapnia na żelazo (nie ograniczając go tym samym w diecie, gdyż jest równie ważnym składnikiem) należy unikać spożywania krowiego mleka i produktów bogatych w żelazo razem w jednym posiłku.

---

Bibliografia:

1. Konturek S, Brzozowski TM. Fizjologia człowieka: podręcznik dla studentów

medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław (2011)

2. Standardy Medyczne. Pediatria. (2015) 12:1029–1038

3. Orłowski WE, Orłowski T, Hartwig W, Czyżyk A. Nauka o chorobach wewnętrznych.

T. 4. Państ. Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa (1992)

4. Słomka A, Żekanowska E, Piotrowska K, Kwapisz J. Iron metabolism and maternalfetal iron circulation. Postępy Hig Med Dośw (2012) 66:876–887

5. Wieczorek-Chełmińska Z, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Żywienie w

niedokrwistościach. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa (2015)

6. Huch R, Schaefer R, Matysiak M, Dopierała-Bartczak H. Niedobór żelaza i

niedokrwistość z niedoboru żelaza. MedPharm Polska, Wrocław (2008)

7. Włodarek D, Lange E, Głąbska D, Kozłowska L. Dietoterapia. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa (2015)

8. Biernat J, Wydawnictwo Astrum. Żywienie, żywność a zdrowie człowieka.

Wydawnictwo Astrum, Wrocław (2016)

9. Luchowska-Kocot D. Iron in medicine and treatment. J Elem. (2014) 3

10. Jackson LS, Knize MG, Morgan JN. Impact of Processing on Food Safety. Springer US, Boston, MA (1999)

11. Powers JM, Buchanan GR. Diagnosis and Management of Iron Deficiency Anemia.

Hematol Oncol Clin North Am (2014) 28(4):729–745

12. Badanie i diagnoza. (2006) 12(12):81–92

13. Lipiński P, Starzyński RR, Styś A, Staroń R, Gajowiak A. Niedokrwistość na tle

niedoboru żelaza. Kosm Probl Nauk Biol (2014) 63(3):373–379

14. Jarosz M. Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. Instytut Żywności i

84 Żywienia, Warszawa (2012)

15. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Wierzejska R, Wojtasik A, Charzewska J, Mojska H,

Szponar L, Sajór I, Kłosiewicz-Latoszek L, Chwojnowska Z, Wajszczyk B, Szostak W B, Cybulska B, Kunachowicz H, Wolnicka K, Przygoda B, Cichocka A. Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa (2017)

16. Deanna Minich. dminich. Vitamin and Mineral Interactions. In:

https://www.deannaminich.com/vitamin-and-mineral-interactions-the-complex-relationshipof-essential-nutrients/

17. Hozyasz K. Zawartość i biodostępność witamin i pierwiastków śladowych w dietach wegetariańskich • Medycyna Rodzinna 1/2000 • Czytelnia Medyczna BORGIS. Med. Rodz.

18. Murray RK, Kokot F, Koj A, Aleksandrowicz Z. Biochemia Harpera. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa (2006)

19. Lynch SR. Interaction of Iron with Other Nutrients. Nutr Rev (1997) 55(4):102–110

20. Nelson M, Poulter J. Impact of tea drinking on iron status in the UK: a review. J Hum Nutr Diet (2004) 17(1):43–54

21. Hallberg L. 3 Prevention of iron deficiency. Baillières Clin Haematol (1994)

7(4):805–814

22. Hurrell RF, Furniss DE, Burri J, Whittaker P, Lynch SR, Cook JD. Iron fortification of infant cereals: a proposal for the use of ferrous fumarate or ferrous succinate. Am J Clin Nutr (1989) 49(6):1274–1282

23. Temme E, Van Hoydonck P. Tea consumption and iron status. Eur J Clin Nutr (2002) 56(5):379–386